Le salaire de la peur

Il est des billets bien difficile à écrire, et ce pour deux raisons principales. La première et non la moindre, est qu'il m'est difficile de sortir de l'exercice du récit pour tenter d'éclaircir la lanterne des plus profanes d'entre vous sur un sujet d'actualité qui me parait brûlant tout en évitant les poncifs que je cherche à dénoncer. La seconde, plus sournoise, concerne le sujet en question qui déchaîne quelques passions. Mon point de vue sur le sujet risque donc de heurter quelques sensibilités et je m'attends à quelques commentaires salés de votre part. J'espère toutefois que la majorité d'entre vous saura tirer de mon propos quelques interrogations pertinentes nécessaires à la bonne tenue des débats à venir.

Vous n'êtes pas sans savoir que le système de soins français est actuellement en ébullition quant à son organisation et son devenir. Il existe en effet de criantes disparités de prise en charge des patients selon les régions et les institutions dans un contexte de réductions de moyens et de -paraît-il- nécessaire refonte du réseau de santé. Des hopitaux ou cliniques ferment ou fusionnent avec ou sans l'impulsion des agences régionales de santé (ARS) et le réseau libéral de soins primaires tente non sans mal de se (re)structurer. La question des déserts médicaux passionne les politiques de tous bords. Des réponses pas forcément adaptées sont proposées et/ou adoptées, et des forces d'opposition traditionnelles ou de contre-propositions plus créatives et novatrices existent.

J'en veux pour preuve l'exemple du club des médecins blogueurs avec l'opération "Privés de désert" qui réitère l'expérience cette année dans "Privés de MG", initiative partant de la base et cherchant à promouvoir une meilleure représentativité et une place plus centrale pour la médecine générale à l'université comme à la ville (je n'ose pas dire la campagne). Même si je ne me sens que peu concerné directement par cet aspect du problème et bien que je ne partage pas la totalité des propos de ce collectif, j'adhère cependant à l'essentiel de leur pensée. Je vous encourage d'ailleurs vivement à faire preuve de curiosité en consultant ce lien ou leurs blogs respectifs pour vous forger également une opinion (vous disposez de quelques liens utiles dans la blogroll).

Mais il existe malheureusement des déserts médicaux encore plus arides dont personne ne parle, probablement plus par méconnaissance que par désir d'évitement.

Ma spécialité, l'anesthésie-réanimation, est en effet assez rudement touchée par le problème sans que les foules ne s'en émeuvent. Nos effectifs sont en déclin, la moyenne d'âge des anesthésistes actuellement en exercice dépasse allègrement les 50 ans et la formation de nouveaux praticiens ne permet pas de faire face à la demande sans cesse croissante depuis maintenant plus de 20 ans. Notre situation est régulièrement éclipsée au plan médiatique par celle d'autres spécialités également en crise. Et quand d'aventure il en est fait mention, c'est à la une des journaux quand il s'agit d'évoquer les mirobolantes rémunérations de nos médecins remplaçants, considérés - à tort- comme de vulgaires profiteurs d'un système en déclin. Cette vision partielle et partisane de notre désert m'attriste profondément et ne fait qu'élever encore le mur d'incompréhension qui nous isole du reste du monde. Nous souffrons depuis toujours d'invisibilité, tant auprès des patients que de la plupart de nos confrères, et peu de gens ont une pleine conscience de notre rôle de pivot central au sein des structures de santé. Qui sait que, sans nous, toute l'activité chirurgicale s'asphyxie? Que l'essentiel des procédures de diagnostic invasif médical (fibroscopies et coloscopies, radiologie interventionnelle, pour ne parler que d'elles) ne sont plus possibles? Qui se doute qu'une pénurie prolongée d'anesthésistes engendre une fermeture d'hôpital ou de clinique plus inexorablement qu'une décision politique? 

Que les choses soient claires: je n'ai aucune prétention ni aucun bras de levier possible sur la résolution de nos, de mes problèmes. Je ne suis qu'un simple anesthésiste-réanimateur, fraîchement diplômé et ayant choisi l'exercice en secteur public hospitalier. Après 2 années que je qualifierais d'errance en remplacemements dans diverses structures publiques et privées, j'ai juste choisi d'emprunter la voie qui me semble la moins minée. Le privé ou l'autre alternative, le remplacement, comportent à mon sens plus d'aléas ingérables. Mon avenir reste pourtant sombre et incertain malgré certains paradoxes, le principal étant qu'il m'est garanti d'avoir une activité et des revenus suffisants jusqu'à la fin de mes jours. Je ne suis donc pas à plaindre, j'en ai pleinement conscience. 

Avant d'entrer au cœur du sujet, il faut savoir tout d'abord que l'anesthésie-réanimation est une discipline médicale relativement jeune comparée à son principal alter ego qu'est la chirurgie. Si l'anesthésie moderne apparaît à la fin du XIXe siècle, il faut attendre la seconde moitié du XXe pour considérer la spécialité comme "médicale" à part entière (entendez par là "exercée par un médecin"). L'anesthésie a été longtemps pratiquée par des auxilliaires, infirmières ou non, sous la seule responsabilité du chirurgien. Au début des années 70 s'est opéré un recrutement massif et rapide d'anesthésistes à partir essentiellement du contingent de médecins généralistes pour faire face à l'essor de la chirurgie française. Ces derniers, titulaires du CES, le premier diplôme de spécialité anesthésique, constituent encore (en 2013!) le gros de nos rangs. Ils ont vu se développer la discipline, initialement pionnière, vers sa valence actuelle de gestion de risques et de sécurité. L'évolution croissante de la technique a justifié ensuite la création de nouveaux diplômes à partir d'une formation spécifique au sein des facultés de médecine. Parallèlement la profession a subi une pression constante favorisant sa structuration. Les équipes dans les différentes institutions ont fini par essaimer en puissants syndicats nationaux qui comptent encore parmi les plus actifs de nos jours. 

Historiquement donc, la pénurie primordiale d'anesthésistes a créé des conditions d'exercice singulier de notre art médical. Il n'existe aucune autre autre spécialité à ma connaissance où l'interchangeabilité des praticiens est la règle. Nous travaillons indifféremment au bloc, en consultation ou dans les services avec l'idée toujours en tête qu'un autre confrère prendra notre suite au cours de la prise en charge du patient. Nos compétences nous permettent d'exercer dans les unités de réanimation, du SAMU, de soins palliatifs ou de centres anti-douleur et le lendemain réintégrer l'une ou l'autre de ces unité fonctionnelles. Notre seule habitude, ancestrale, est de travailler en équipe. Imaginez un instant un monde où un patient viendrait à consulter un chirurgien qui lui ferait confiance quant à la réalisation de l'intervention sans aucune garantie sur l'identité de l'opérateur et vous aurez un aperçu de notre triste anormalité. Pire encore, alors que la relation médecin-malade évolue partout ailleurs vers une forme de contrat moral entre 2 personnes, l'anesthésie va voir son exercice encadré par un texte officiel. Si le décret de Décembre 1994, en aboutissement de notre culture de sécurité garantit effectivement nos conditions d'exercice, il se heurte toujours à la singularité de notre pratique. Notre spécialité reste pourtant à ce jour la seule dont l'exercice n'est plus conditionné par les bonnes pratiques médicales, mais par la LOI. Nos responsabilités personnelles, institutionnelles et relatives sont à partir de ce moment clairement définies, contrastant avec celles de nos co-intervenants. Les chirurgiens et médecins qui demandent notre concours jouissent curieusement de possibilités de manœuvre moins restrictives, l'obligation de sécurité leur étant moins formalisée dès lors que nous travaillons ensemble. 

Nous ne sommes donc jamais seuls, toujours entourés d'autres anesthésistes et exerçons donc en collaboration permanente avec d'autres spécialistes. Si un secteur d'activité dans le champ de nos compétences vient à réclamer de la main d'œuvre, notre casquette de VRP multi-carte nous permet de colmater rapidement les brèches. Depuis près de 30 ans maintenant, les réanimations de France ont vu leurs postes délaissés par d'autres spécialistes (qui jugeaient l'exercice trop contraignant?) acceptés par les gaziers (notre petit nom). Mais il apparaît aujourd'hui de nouveaux secteurs abandonnés, et c'est nouveau: les blocs opératoires, le cœur même de notre métier. Pourquoi?

Premièrement et ce n'est une découverte pour personne, le recrutement au sein de la filière a été de tous temps insuffisant. Nos effectifs bien que croissants n'absorbent pas la demande. Si l'accroissement de l'activité chirurgicale, prévisible, a été (timidement, certes, mais) assez tôt pris en compte, l'avidité des disciplines médicales vis-à-vis de notre spécialité n'a clairement pas été anticipée. L'anesthésie devient un passage obligé en endoscopie digestive, respiratoire, en médecine cardio-vasculaire, neurologie, radiologie interventionnelle. Dans ce contexte d'augmentation des besoins et de contraction des moyens humains, les unités tendent donc naturellement vers le regroupement. La polyvalence, atout initial de la profession, devient au final un handicap lorsqu' elle est subie: comment manifester un quelconque intérêt vis-à-vis d'un secteur de la spécialité quand il faut sans cesse jouer les pompiers ailleurs? L'instabilité générée engendre une dislocation des équipes et de l'esprit qui pouvait y subsister, principal garant de la sécurité (bien que non garanti par la loi, pour le coup) que nous défendons. Quelles sont donc les mesures prises pour faire face à cette pénurie?

De la part des autorités de santé, les efforts sont timides. Le recrutement longtemps bridé s'est accentué brutalement depuis 5 ans mais les meilleures estimations parlent d'un retour à un effectif stabilisé courant 2020. L'époque étant clairement à une économie de moyens, les fermetures induites des petites structures ne sont pas empêchées par de sérieuses mesures incitatives à l'installation qui pourraient exister notamment chez les généralistes. Les directions hospitalières tentent pourtant de faire face à l'urgence en maintenant leur programmes opératoires coûte que coûte: bien souvent leur seule solution demeure le recours au remplacement médical. Cette option purement palliative se généralise de plus en plus et entraîne une accélération indirecte du processus de dégradation du système. Pour quelles raisons?

La première est inhérente à la particularité de notre spécialité: nous étions interchangeables, nous le demeurons. La solution du remplacement s'impose dès lors comme la plus naturelle, le remplaçant isolé s'intègre tout naturellement dans une équipe en place. Le problème devient tout autre quand l'équipe devient en majorité constituée d'intérimaires: la précarité est alors institutionnalisée et le poids des responsabilités des titulaires devient trop lourde pour être assumée par eux seuls. l'institution ne s'en remet plus qu'à la seule loi, dernier rempart minimaliste de la sécurité pour les patients.

Et le phénomène tend à s'accélérer. Dans le privé les cliniques se regroupent, les vieux anesthésistes ne s'impliquent pas (et je peux le comprendre) dans de nouvelles structures quand ils leur reste si peu de temps avant la retraite. En public la précarité de l'avenir des hôpitaux malgré les investissements faramineux parfois consentis n'envoient pas de signaux d'avenir très favorables aux éventuels candidats à l'installation. La précarité est donc partout de mise, et nombre de mes collègues préfèrent désormais opter en tout ou partie pour celle qui offre le plus de libertés, celle vers laquelle nous pousse finalement la dérive du système de santé: la précarité choisie de l'intérim médical. 

Car voilà le paradoxe essentiel de notre situation ubuesque: un anesthésiste remplaçant, donc a priori en situation de travail précaire, a aujourd'hui une vision de son avenir à cinq ans plus précise que n'importe quel autre de ses confrères installés. Rien ne sert donc à mon avis de tirer sur l'ambulance. Le remplaçant n'est que le symptôme d'un mal plus profond largement sous-estimé dont on tarde à dresser un bilan honnête, tout le système étant complice: les établissements de santé qui abusent de l'intérim le font pour maintenir l'activité sous peine de fermeture et les pouvoirs publics ferment les yeux pour ne pas à avoir à revoir en profondeur l'origine du mal. 

En médecine, nous avons coutume de dire que traiter la maladie en agissant sur ses symptômes plutôt que sur sa cause est une mauvaise façon de faire. Que dire alors de la prise en charge actuelle du problème de l'anesthésie en France?

Je vous l'ai dit, je n'ai aucune solution. Mais ne serait-il pas judicieux de prendre déjà la pleine mesure du problème? Personnellement, j'ai dû faire un choix dans l'incertitude. La voie aque j'emprunte semble à première vue peu favorable, celle de l'engagement pour le service public. Qu'on ne s'y méprenne pas, il s'agit plus d'un pari de ma part sur l'avenir que d'un véritable sacerdoce. Même si mon statut est financièrement le moins avantageux de tous, il présente toujours certaines garanties et la loi protège encore mes conditions d'exercice. Nous embauchons des remplaçants mais mon équipe est stable bien que de taille modeste, mon établissement présente à ce que j'en sais une comptabilité saine. Sa taille critique lui garantit à mes yeux une survie suffisante pour me permettre de faire le point le cas échéant. Sans compter mon principal atout: ma jeunesse et le pouvoir qu'elle m'accorde de pouvoir me tromper.

Car oui, je peux me tromper. Et si je m'en rends compte un jour, je saurais quoi faire: démissionner et accepter moi aussi mon salaire de la peur. Mais vous, dans tout ça, où en serez-vous? Toujours endormis par des anesthésistes suffisamments formés? Suffisamment nombreux pour travailler en sécurité? Qui seront toujours capables de limiter les risques que vous encourrez malgré l'achat croissant de leur silence? Et plus important: la loi vous protègera-t-elle encore?

Moi, j'avoue que j'en sais foutrement rien.